從“按月計”到“次日達”，醫(yī)保基金即時結(jié)算有哪些好處？

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醫(yī)保基金既是群眾的看病錢、救命錢，也是醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的賦能金。

由于在實際操作中，醫(yī)保基金會與醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)院)、藥品企業(yè)，以及商保公司等多個領域和機構(gòu)發(fā)生款項上的聯(lián)系，醫(yī)保基金能否及時結(jié)算支付將向下傳導到整個行業(yè)鏈上的相關機構(gòu)和企業(yè)。而對這些機構(gòu)和企業(yè)來說，資金的結(jié)算回籠當然是越快越好。但長期以來，“回款慢”恰恰就是醫(yī)藥領域的老大難問題。

記者近日從國家醫(yī)保局獲悉，今年我國將全面推進基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革，緩解醫(yī)藥機構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)壓力，支持醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

國家醫(yī)保局近日發(fā)布的通知明確，要在2025-2026這兩年時間里，對醫(yī)保基金結(jié)算進行大優(yōu)化，目標就是讓醫(yī)保結(jié)算的速度大幅提升，徹底改變以往結(jié)算慢的局面。

按要求，2025年，全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)基本醫(yī)保基金與定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)基本醫(yī)保基金與定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算。

結(jié)算范圍包括哪些費用?結(jié)算時限有何要求?

一起來了解一下此次確定的結(jié)算內(nèi)容：

在基金范圍上：基本醫(yī)保基金。包括職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。鼓勵有條件的地方擴大基金范圍;

在結(jié)算范圍上：定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用。包括普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購藥等醫(yī)藥費用;

在結(jié)算時限上：從定點醫(yī)藥機構(gòu)申報截止次日到醫(yī)保基金撥付不超過20個工作日;

在結(jié)算保障上：嚴格落實醫(yī)保基金預付，同步推進即時結(jié)算，及時優(yōu)化醫(yī)保信息平臺功能模塊。

此次國家醫(yī)保局也是推出了三種方式來推進即時結(jié)算：

優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算方式，壓縮月結(jié)算時長。

推進逐筆申報撥付，提高撥付頻次。

按月預撥，逐筆入組記賬。

要求各地要結(jié)合本地實際，選擇不限于這三種方式來推進這一工作。

試點中的醫(yī)保結(jié)算周期能壓縮到多短?

以最大的程度壓縮結(jié)算的周期，提高整體的醫(yī)藥行業(yè)的資金的周轉(zhuǎn)效率，醫(yī)療機構(gòu)以前可能在一筆費用發(fā)生之后的40~60天，醫(yī)保的資金才能到位，而現(xiàn)在試點地區(qū)第二天就可以撥付。

同時國家醫(yī)療保障局也聯(lián)合財政部在國家層面統(tǒng)一和完善了醫(yī)保基金的預付的制度，支持基金運行安全的地區(qū)在年初就向信用良好的定點醫(yī)療機構(gòu)，預撥一個月左右的資金。

醫(yī)保基金與醫(yī)院的即時結(jié)算為何受關注?

按照國家醫(yī)保局部署，今年各地將探索推進醫(yī)保基金的“三結(jié)算”。“三結(jié)算”是指醫(yī)保基金與醫(yī)療機構(gòu)的即時結(jié)算、與藥品企業(yè)的直接結(jié)算，以及與商保公司的同步結(jié)算。

其中，醫(yī)保基金與醫(yī)療機構(gòu)的即時結(jié)算最為行業(yè)所關注。由于醫(yī)保結(jié)算周期長會導致醫(yī)院資金回籠慢，這將導致他們在藥品采購、設備更新、醫(yī)護人員薪酬發(fā)放等方面受到影響，最終會影響到患者本身的就醫(yī)。那么即時結(jié)算能否改善這些問題?

合肥市人民醫(yī)院已經(jīng)進行了改革試點，積累了初步經(jīng)驗，院長姚登攀分享了他的感受。

合肥市人民醫(yī)院院長 姚登攀：醫(yī)保基金關系到老百姓健康的生命線，也是醫(yī)院收入的主要來源。在實施直接結(jié)算以前，醫(yī)院墊付基金至少要兩個月左右，每個月墊付資金大約5000萬左右。這導致醫(yī)院的資金鏈比較緊張，影響到設備的采購及學科建設的投入。現(xiàn)在患者出院當天就實施完成了醫(yī)保結(jié)算，次日醫(yī)保基金就自動撥付到醫(yī)院的賬戶，醫(yī)院有了資金的流水。醫(yī)保資金快速的回籠，可以轉(zhuǎn)化為醫(yī)院發(fā)展的強勁動力。

試點地區(qū)涉及17省區(qū)的76個統(tǒng)籌地區(qū)

本次基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革的試點包括河北、浙江、安徽、海南、貴州和青海六個省的全省，以及遼寧、江蘇、福建、山東等省區(qū)的個別地區(qū)，總共76個統(tǒng)籌地區(qū)，其他省份可自行選擇試點。試點實施階段為今年的1至5月。

去年以來，多地醫(yī)保結(jié)算在不斷提速，有效破解醫(yī)藥行業(yè)資金流轉(zhuǎn)不暢問題，有力推動了醫(yī)藥行業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。

安徽在全國率先實現(xiàn)全省即時結(jié)算，醫(yī)保基金撥付時限壓縮至1個工作日左右;

江西2024年全年為3500多家醫(yī)藥供貨企業(yè)直接結(jié)算90.42億元，貨款結(jié)算周期從6個月縮減為30天左右;

山東全省上線醫(yī)保商保一體化同步結(jié)算平臺，提升理賠效率，減輕患者經(jīng)濟負擔。

江蘇首批開展“即時結(jié)算”試點工作的城市鹽城，在不到一個月時間內(nèi)，已實現(xiàn)了醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)之間“即時結(jié)算”。

基金運行安全 支付效率提升 系統(tǒng)對接無感

在江蘇鹽城市醫(yī)保局，工作人員通過國家醫(yī)保信息平臺對市級醫(yī)療機構(gòu)前一天產(chǎn)生的醫(yī)藥費用進行結(jié)算。

鹽城市醫(yī)療保險基金管理中心基金結(jié)算科科長 張燕：以前與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算實行的是后付制，次月20個工作日內(nèi)完成上月費用的審核撥付，實施即時結(jié)算以后每天自動固化前日數(shù)據(jù)，按一定的比例進行撥付，提高了費用的支付頻次。醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)在已經(jīng)可以通過兩定機構(gòu)交流平臺查詢到今天的結(jié)算金額。

鹽城市醫(yī)保部門開展的即時結(jié)算試點工作，遵循“基金運行安全、支付效率提升、系統(tǒng)對接無感”原則，構(gòu)建“年初預付、每日預撥、按月預結(jié)、年終清算”工作機制。在鹽城市第三人民醫(yī)院，財務人員向記者展示了醫(yī)院的賬戶流水。他們表示，原來一個月才能結(jié)算的資金，現(xiàn)在每天結(jié)算大大減輕了醫(yī)院的財務壓力。

鹽城市第三人民醫(yī)院醫(yī)保管理處工作人員 莫海藝：2025年1月份以來，醫(yī)保基金結(jié)算從20個工作日縮短到1個工作日，極大地減輕了醫(yī)院的回款壓力，提高了醫(yī)院的資金流轉(zhuǎn)效率。

即時結(jié)算將如何影響患者未來的就醫(yī)體驗?

試點地區(qū)已經(jīng)取得的效果，顯然給正在推進的即時結(jié)算改革帶來了信心，那么即時結(jié)算將如何影響患者未來的就醫(yī)體驗?

醫(yī)保的及時結(jié)算減輕了患者經(jīng)濟負擔的壓力。及時報銷減少了墊付的負擔，特別是對一些重大疾病的病人意義比較重大，避免了很多因為經(jīng)濟的原因而放棄治療的情況。這樣就緩解了貧困人群的壓力，低收入老百姓就不再因為墊付能力不足而放棄治療。另外還讓就醫(yī)的流程更加簡化，特別是異地就醫(yī)更加便利，讓異地工作者就醫(yī)更加便捷，也減少又墊付資金又跑腿的困擾。

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